慈瑤宮

精神分裂症 (Schizophrenia)

台灣大學醫學院

胡海國教授撰

精神分裂症之病理特癥

精神分裂症是一種嚴重精神疾病, 其精神病理主要以認知障礙為主。認知是每個人處理日常生活事物之基本精神功能。認知能力障礙，使日常生活處理功能變差，社會功能下降。認知障礙會表現在智能不足、痴呆症與精神分裂症等各種疾病。智能不足與痴呆之病理是記憶力差。精神分裂症的認知病理是對外界環境之認識判斷發生脫離現實之現象，且其與現實環璄之互動發生病理性之變化，此稱之為精神分裂現象。

精神分裂症之特殊臨床症狀有正性症狀，如妄想、幻覺、語無倫次等外顯行為與言語。所謂正性症狀是原來腦功能沒有之表現，生病後表現出來之病理性認知症狀。另有所謂之負性症狀，那是原來腦功能會表現之症狀，生病後，其功能降低之病理表現，如情感遲滯、活力低、沒有活力等行為表現。

除了這些特殊性之臨床症狀外，精神分裂症也會抱怨各種身體不舒服的症狀，如情緒焦躁不安，也會有行為不合宜，失眠，日夜顛倒，個人衛生差等等症狀。根據神經心理功能檢查，精神分裂症患者有注意力、記憶力與策劃功能之障礙。據腦影像學之研究，精神分裂症患者有腦室擴大、局部腦委縮，其額葉前側部位之功能有下降情形。精神遺傳流行病學之家族研究與雙胞胎研究，發現精神分裂症遺傳致病性佔發病因素之70%變異量，精神分裂症患者一等親家屬發生精神分裂症之機率是3.4%左右，與一般人口發生精神分裂症的0.3%比較，其相對危險率是10倍左右。首次住院精神分裂症病人兩年追蹤，死亡率有6.9%，其中自殽身亡者有4.2%。一年中曾有自殺未遂者有7.2%，可見其死亡率很高且自殺傾向高。

首次住院精神分裂症病人，二年追蹤時，病情恢復正常者有20.9%，大部份恢復者40.3%，有些恢復者25.4%，沒有恢復者13.4%。功能表現無所是事或大都懶散者38.9%，偶而懶散者34.3%，可認真做事(含上學)者26.9%，兩年追蹤時仍在明顯正性精神病性症狀者有70%。一般均需要持續性抗精神病性藥物治療，也需要增進心理調適之心理治療與增進生活功能之復健治療。其家屬均需要長期之鼓勵與支持性協性。一般醫療人員與社會大眾若能認識精神分裂症，對病人與家屬能多予鼓勵，將有助精神分裂症患者之醫療與復健。

精神分裂症之診斷

        在現象學之精神病理觀點中，實証資料是精神疾病診斷之依據，早在1910年代魁北林(E. kraepelin)就以臨床上實際觀察之主要臨床特性，定義一組精神疾病患者，稱為早發性痴呆症(dementia praecox ),同時期之布洛以勒(E. Bleuler)觀察此類患者的臨床精神功能之障礙，是個體自我精神功能未能與現實情境協調，表現出思考連絡鬆散、情緒反應遲滯、矛盾或猶疑不決與自閉性行為等，因此稱之為精神分裂症。在20世紀中葉，精神分析(psychoanalysi)觀點盛行的時代，精神分裂症之診斷方法較偏向心理動力機轉之評估，精神分裂症患者有的內心世界有嚴重的之心理衝突病因，其心理防衛機轉表現明顯投射機轉的病理，更以退化(regression)為明顯之外在行為特性。於1970年代現象學之精神病理觀再度抬頭，引發了當代精神醫革命性之發展。在精神疾病之診斷上就發展信度高之診斷準則，最明顯的是美國精神醫學會於1980年所頒佈第三版的精神疾病診斷與統計手冊(DSM-III)。精神分裂症在DSM-III的診斷準則如下：

DSM-III精神分裂症之診斷準則

一、        曾在一次發病期間有下列症狀之任何一類症狀：

1、            怪異之妄想，如被控、思考被廣播、思考插入，思考抽走等妄想。

2、            身體、跨大、宗教、虛無等妄想或其他非“迫害、嫉妒〞性質之妄想。

3、            伴有幻覺的被迫害或嫉妒性質之妄想。

4、            批評性或二個或更多對談性聽幻覺。

5、            與情緒憂鬱或興奮無關之其他語言性聽幻覺。

6、            思考脫軌、鬆散、非羅輯性思考或思考內容貧乏，又伴有下列任何一項：

(1)   情緒遲滯或不恰當情感。

(2)   妄想或幻覺

(3)   緊張性或其他怪異行為

二、        職業(工作)、社交關係與自我照護功能有下降。

三、        生病期間：疾病現象至少持續長達六個月。

四、        若有憂鬱症或躁症之發生，其病程比起上述第一項的精神病性症狀之期間要短或在精神病性症狀發生之後才發生。

五、        任何生病之癥兆於15歲以前發生

六、        上述疾病現象非由器質性精神疾病或智能不足所引起。

根據此診斷準則，就可以發展信度良好之診斷問卷，其中每個題項就是要收集臨床診斷所需要之觀察性實証資料，以符合該項診斷準則。經由診斷準則所定義之精神分裂症，是具有臨床效度之診斷。在台灣精神疾病流行病學研究計畫(TPEP)所運用之中文版精神科診問卷表(DIS-CM)，就是應用此原理所發展出來的。下列諸題項是中文版精神科診斷問卷中，詢問精神分裂症之22項症狀題項。下列各題項之資料，建立電腦資料檔，然後經由診斷準則所發展之電腦程式，呈現出受訪社區居民個案之資料是否符合精神分裂之診斷。在高達10,000個個案之大樣本社區居民研究，電腦資料處理是必要的，且其所達到之結果是客觀的。下節將分項呈現台灣社區18歲以上成人人口的精神分裂症流行病學資料。

精神科診斷問卷中精神分裂症臨床資料之收集題項

精神分裂症之盛行率

本研究之樣本包括大都會(台北市)居民5005名，鎮與鄉居民分別是3004與2995名，其研究取樣已如前述。有些樣本所收集之資料不完整，故未列入分析。本報告之實際樣本數在大都會是4985人(男2461，女2524)，鎮居民是2979(男1562，女1417)，鄉居民是2964(男1628，女1336)。

精神分裂症之盛行率可以分為生活史與近一年盛行率兩種計算法。所謂生活史盛行率是樣本個案，自小至大，曾經發生過精神分裂症者，均計算在內。所謂近一年盛行率是符合診斷準則之精神分裂症個案，在最這一年內仍有症狀存在者，才計算在內。事實上，一種精神疾病的近一年盛行率與生活史盛行率比值之大小，代表該疾病病程之慢性化或病程持久性程度之高低。

表一所呈現精神分裂症之生活史盛行率在大都市，鎮與鄉居民分別是0.4%，0.2%與0.2%。綜合而全國成人人口之精神分裂症之生活史盛行率是0.3%左右。精神分裂症近一年之盛行率，在大都會鎮與鄉均為0.2%。綜合看之，精神分裂症近一年盛行率與生活史盛行率之比值為0.2/0.3=0.7左右。可見精神分裂是病程偏慢性之疾病。此顯示社區流行病學所發現之個案在病程上與臨床個案之觀察相似。

一、精神分裂症在各年齡層之盛行率

 本研究把社區居民年齡層分為18-29、30-44、45-64與≧65等4個年齡層。表一呈現我國社區精神分裂症個案，其年齡層均未超過65歲者。由表一的資料發現各個年齡層有精神分裂症的個案數相近。鄉居民之精神分裂症個案只出現在44歲以下之年齡層。之所以鄉居民精神分裂症症個案未有45歲以上之個案，其可能性是個案被送去遠離家鄉之療養院長期收養之故。又65歲以上，在社區內未發現有精神分裂症個案之可能理由，是精神分裂症患者的個人照顧能力較差，較早逝世之故。

二、精神分裂症在各教育程度之盛行率

 本研究把社區居民之教育程度分為國中以下，國中畢業與高中(含)以上三種程度。表二呈現台灣社區成人人口居民精神分裂症個案之出現情形。因為研究樣本之教育程度資料有些是遺漏的，因此表二中，男女性別要計算各教育程度內之盛行率時，生活史與近一年生活史估算之分母樣本數是不同的。表二發現精神分裂症出現之個案數，在教育程度低的，出現之機會較高。以生活史盛行率之個案數而言，國小、國中與高中(含)以上程度的個案數，在大都會分別是8，6與2；在鎮居民是5，1與0，在鄉居民是7，0與0。可見精神分裂症個案較易出現在教育程度低的社區居民。這種現象之可能理由如下：其一、精神分裂症患者在發病前，其智力就較低，因此其可達到之教育程度較低，其二、精神分裂症患者生病後，其智能會受病情影響而下降，因此不能繼續升學，其教育程度較低；其三、精神分裂症患者受病情干擾影響，不想社交，不想去上學，因此其最後可達到的教育程度偏低。

三、精神分裂症在各婚姻狀態之盛行率

        本研究把社區居民的婚姻狀態分為單身、已婚同住、有婚姻問題(已婚未同住者)三大類。本研究收集婚姻狀態資料時，有少許樣本之婚姻資料有遺漏，因此在計算個種婚姻狀態之精神分裂症生活史與近一年盛行率時，其分母樣本數個有不同。表三呈現精精神分裂症患者在各類婚姻狀態之個案出現資料。在大都會之個案分佈情形與鎮鄉個案分佈有明顯之差異。就生活史個案而言，在大都會社區居民中，精神分裂症個案是單身者9位，已婚同住者6位；在鎮居民之個案屬單身者2位，已婚同住者5位，在鄉居民之個案屬單身者2位，已婚同住者5位。可見精神分裂症患者在大都會居民中較不易結婚，而在鎮、鄉在有結婚之機會是較高的。此外，有婚姻問題，以致未同住者，不論是大都會，鎮或鄉，都是很少的。事實上，只在大都會有一個個案是如此，可見，台灣社區中精神分裂症患者，有結婚與單身之比值高(17：13=1.3)，且結婚後，有婚姻問題以致未同住者只占17位中之一位(0.6%)。事實上，有些精神分裂症患者生病的病情嚴重，要長期住療養院，所以未生活在社區中，這些病情嚴重需長期住院者，其結婚之可能性較低，因此可能不同於生活在社區中病情較輕的精神分裂症患者。一般而言精神分裂症患者之社會功較差，但生活在社區的個案，姞婚之比率高，這可能是患者家庭之案排。就公共衛生之立場，此現象值得關注。

四、妄想症狀在社區人口之盛行率

        所謂的妄想是對現實不存在的某件事，相信為真之意思。它是脫離現實的一種精神症狀妄想症狀不是精神分裂症特有之症狀，但它是診斷精神分裂症的重要診斷準則之一。不是有妄想症狀，就一定是精神分裂症之患者。妄想症狀在社區人口之盛行率是重要之臨床資料。妄想症狀有輕有重，在精神科診斷問卷所完定義之精神症狀，要足夠嚴重，才算為可能之精神症狀。輕度之妄想，雖不是肯定之症狀，但它可能會造成心理適應之困難。表四呈現8種輕度與肯定的妄想症狀在社區人口之盛行率。就輕度症狀而言，大都會居民最常見的兩種輕度妄想症狀是思考被聽(1.0%)，被觀察(0.8%)；鎮居民最常見的是被觀察(1.3%)與被陷害(0.6%)；鄉居民最常見的是被觀察(1.5%)與被陷害(1.0%)，就肯定症狀而，在大都會居民最常見的是被觀察(0.5%)，思考被聽(0.5%)與思考被讀知(0.4%)；鎮居民最常見的是被觀察(0.5%)，被跟蹤(0.4%)與被陷害(0.4%)；鄉居民最常見的是被控制妄想(0.3%)。

        一般人際關係有關的輕度被觀察、被跟蹤與被陷害症狀，鄉居民比鎮居民與大都會居民者為高，鎮居民也比大都會居民要常見，但其肯定者，鄉居民卻是最少出現的，而大都會與鎮居民是相近的。男性與女性居民之間，以輕度症狀而言，大都會女性居民比男性居民出現率高，在鎮與鄉居民就無此現象。以肯定之妄想症狀而言，三種社區居民，男女之間無明顯差異。

五、幻覺、思考與情緒遲滯症狀在社區人口之流行率

幻覺是外界沒有剌激，卻有聽覺、視覺、嗅覺或體覺等之知覺，是源發自腦功能病理之知覺表現。有許多精神疾病會有幻覺症狀，亦即幻覺症狀之出現，不一定就是精神分裂症。表五呈現各種幻覺症狀在社區人口之出現率，各種輕度幻覺症狀之出現率比肯定症狀之出現率要高。不論是輕度症狀或肯定症狀，男女居民之間差異不大。就輕度幻覺症狀而言，大都會居民最常見之幻覺症狀是體幻覺(1.1%)，聽幻覺(0.8%)；鎮居民最常見的是體幻覺(2.6%)、聽幻覺(0.8%)與視幻覺(0.8%)；鄉居民是體幻覺(1.9%)、視幻覺(1.6%)與聽幻覺(1.4%)。就肯定症狀而言，大都會居民最常見的是聽幻覺(26.1%)與視幻覺(0.7%)；鎮與鄉居民最常見的是聽幻覺(22.5%與16.4%)與視幻覺(0.6%與0.5%)。

六、併存於精神分裂症之各類精神疾病的出現率

        精神科診斷問卷是整體性地評估各類精神症狀，因此也可以整體性地評估各類精神疾病之存在與否。精神分裂症之個案同時會有合併各種精神症狀，這些合併存在之各種精神症狀可能亦同時可以達到狀各類精神疾病之診斷準則，而可以定義為同時併有其他各類精神疾病之存在。此併存有各類精神疾病之現象，代表精神分裂症疾病之精神病理廣度，此在臨床精神病理評估，具重要意義。表六呈現併存於精神分裂症各類精神疾病之出現率，及其出現於非精神分裂症個案之出現率。各類精神疾病出現於精神分裂症與非精神分裂症之相對比值之高低，顯示各類精神疾病好發於精神分裂症之傾向度之高低，由表六之資料可以發現好發於精神分裂症的精神疾病可以分為三大類別，其一是高度好發傾向者，含躁症，鬱症與強迫症，其於三社區人口之平均相對比值在20倍以上。其二是中度好發於精神分裂症者，包括畏懼症、泛焦慮症，恐慌症、性功能障礙與心身症，其出現率之平均相對比值的在5-10倍左右；其三是低度或不好發於精神分裂症者，含輕鬱症、酒癮、煙癮等，其出現率之平均相對比值是0-2%者。

七、精神分裂患者之求助行為

社區居民被標認有精神分裂症者，其求助行為之分析可以瞭解其求助對象與求助百分率。此研究資料如表七所呈現者，精神分裂症因妄想症狀而求助西醫者，在大都會與鎮居民只有17%-19%，在鄉居民有13%。大都會居民有尋求心理諮詢者有19%。第一優先尋求民俗療法者，在大都會有13%，鎮有17%。西葯房、中葯房、草葯店均未有求助者。就幻覺症狀而求助者，第一優先求助西醫者有13-33%，心理諮詢在大都會有6.3%，其他鎮與鄉都為0%。民俗療法在大都會與鎮居民有19%與25%。此資料顯示，我國社區居民患有精神分裂症者，未求助西醫者高達70-80%。尋求心理諮詢者亦不高，只有10%左右。尋求民俗療法者，在鄉居民是未出現的。

結  語

臨床上，精神分裂症是一種嚴重精神疾病，其病程偏向慢性化，且病況時好時壞，大者需要長期服葯治療，也需復健治療。本篇報告是社區中精神分裂症之流行病學資料，其於社區人口之生活史盛行率大約是每千人有三個人患有精神分裂症，亦即0.3%；大都會居民是0.4%，鎮與鄉居民分別是0.2%與0.2%。可見在不同社區型態之居民，其生活史盛行率相近，男女性別間之差異不明顯。近一年盛行率與生活史盛行率之比值為83%，此亦即証精神分裂症之病程偏慢性化病程。雖然在社區居民之生活史盛行率只有0.3%，但是精神分裂症患者之病情嚴重，所以一般精神科門診患者，以初診而言，精神分裂症，佔有9.2%，急性住院病人有58%，慢性(長期)住院患者中可高達80%。可見臨床精神科服務中，精神分裂症是不可忽略之精神疾病。本研究資料發現社區居民患有精神分裂症者，有求助西醫者24%，可見大部份患者並未求醫。此資料明顯的提示，我國精神醫療仍未普及。近年來我國全民健保實行，或可多少改善這種窘境。然而，仍有待社會一般大眾對精神醫療之瞭解與接受，才能徹底改善嚴重精神疾病患者未就醫之情形。

此社區流行病學資料亦呈現精神分裂症患者，同時併有其他精神疾病，例如躁症、鬱症、強迫症、畏懼症、泛焦慮症、恐慌症與性功能障礙之機率很高。這些併存之精神疾病亦需要予以治療。因此，社區流行病學資料可以提醒臨床精神醫療服務，應注意精神分裂症之精神病理廣度，才能完全掌握患者在醫療上之需求。

本社區精神分裂症之流行病學資料顯示精神分裂症患者出現在教育程度偏低之國中以下或國中程度。此資料提醒國小、國中或高中時成績變差的學生，應注意其認知功能、學習能力、注意力是否有降低之情形。若能因此注意到可能是嚴重精神分裂症之早期癥兆，並及早予以治療，是值得強調的。

精神分裂症之主要症狀包括妄想與幻覺症狀。妄想與幻覺是兩種嚴重的精神病性症狀。此種症狀會嚴重影響當事人對現實生活環境之診斷與行為反應。雖然有這兩種症狀的人，並不一定就是精精神分裂症的患者，但這兩種症狀是腦內多巴胺功能過度亢奮所產生之精神病性症狀，需要抗精神病劑之治療。本研究資料亦顯示社區居民有高達將近1%的人，有各類輕度之妄想或幻覺症狀。雖然屬輕度精神病性症狀，但是不可忽略，此症狀之可能嚴重性。若能及早標認這些精神病性症狀之存在，及早就醫，做必要之精神檢查，及早醫療，將可預防嚴重精神病性疾病之發生。這是社區精神疾病流行病學在公共衛生層面，提示早期診斷與早期治療之可能重要貢獻。

推薦讀物

胡海國  精神分裂症、描述性精神病理

        台北 橘井文化事業股份有限公司，1999

胡海國等(編譯)  精神與行為障礙之分類-臨床描述與診斷指引。

        台北市  中華民國精神醫學會出版，健康文化事業股份有限公司經銷。

        P133-144，1996

胡海國  精神醫學診斷手冊。台北市  健康文化事業股份有限公司，1999

Hwu, et al  Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by Chinese diagnostic interview schedule. Acta Psychiatrica Scandinavica 79: 136-147,1989.

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